精密体检申请表（个人）


年 月 日

英文(护照)


委名


性别

男


・


女

生日



年


月


日





住址


手机号码


Email


何检套餐

(请填写具体套餐名称)

日本逗留期间


年


月

日

~

年

月

日



体检日期

第一希望日：



月

日


第二希望日；

月

日



关于PET-CT

是否有糖尿病


是

・

否

血糖值是否在180mg/dl(10mmol/L)以上


是

・

否


关于脑部MRI检查

体内是否有植入金属(金属美甲、金属假牙、心脏支架、金属避孕环等)

体内に金属を入っていますか(金属があるネイル、義歯、ステント、金属製避妊リングなど)


是

・

否

是否有纹身

入墨がありますか はい いいえ


是

・

否

现服用中的药物名


过敏药物名


既往病史



关于怀孕可能

怀孕中

・

未怀孕

  • 现在有怀孕的可能




关于哺乳

现在是否是在哺乳中




是

・

否

关于钼靶检查

マンモグラフィーについて

是否做过丰胸手术

豊胸手術の既往がありますか

是

  • 否

是否装有心脏起搏器

ペースメーカーを装着されていますか

是

・

否

女性项目:


此次精密体检为早期发现-检查。如此次体检目的而非早期发现检查的话,请走外来门诊形式。

今回の健康診断は早期発見のために行うものです。もしそれ以外ならば、外来診療をお勧めします。


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公司填空

医療通訳

代理方手配 ・

病院手配

結果翻訳

病院

・

医師


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